NUMER ZAMÓWIENIA: ………………………… DATA ZAMÓWIENIA: …………………………………
NUMER FAKTURY: ……………………………………………………………………………………….
IMIĘ I NAZWISKO: ……………………………………………………………………………………………………
ADRES: ………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………..
TELEFON: ……………………………………………. EMAIL: …………………………………………………….
Proszę o zwrot zapłaconej kwoty na rachunek bankowy: (zwrot możliwy jest jedynie na rachunek bankowy Klienta) nazwa Banku: …………………………………………………………………………………………….
Numer rachunku………………………………………………….
NAZWA TOWARU ILOŚĆ:
CENA BRUTTO:
PRZYCZYNA ZWROTU:
Uwagi Klienta: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że znane mi są warunki zwrotu towaru określone w Regulaminie sklepu.